近日，隨著(zhù)PICC對醫療智能審核服務(wù)在全國范圍的中標結果公布，標志著(zhù)商業(yè)保險公司承辦大病保險又跨出了重大一步。與此同時(shí)，由醫療費用審核而帶來(lái)的社保、新農合和大病保險的數據交換，使商業(yè)保險成為對促進(jìn)“三保合一”的重大利好，也預示著(zhù)首次非政府主導的大數據“三保合一”開(kāi)始試水。

“三保合一”到底有多難？

城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療(簡(jiǎn)稱(chēng)“三?！?是我國基本醫療保險的三項子制度。無(wú)論是學(xué)界還是政府都有一個(gè)共同的夢(mèng)想，就是實(shí)現全民統一的醫保制度：2050年建成統一制度并達到合一的保障水平。

2016年1月，政府印發(fā)《關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》，提出整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。至此，城鄉居民醫保并軌大幕正式拉開(kāi)。

然而，理想的豐滿(mǎn)并不能解決現實(shí)的骨感。由“三保合一”帶來(lái)的統一管理、統一籌資、統一保障三大難題，正暗合了醫改中“三醫聯(lián)動(dòng)”的天塹，即醫療、醫保、醫藥的聯(lián)動(dòng)。而醫改是公認的世界級難題，如果“三醫聯(lián)動(dòng)”是衛生系統的掌中刺，那么“三保合一”就是社保部門(mén)的股中針。

由于三保中新農合的統籌層次較低，一般只在縣級統籌，使得在并軌過(guò)程中，一方面社保部門(mén)要接過(guò)衛生系統的槍?zhuān)€要在現有基礎上大幅提高新農合的統籌層次和籌資水平，以匹配城鎮職工和居民醫保；另一方面，城鎮和新農合醫保目錄合并也成為當務(wù)之急，更有“去目錄化”的呼吁甚囂塵上。社保部門(mén)的壓力無(wú)疑是巨大的。

大病倒逼醫保，醫保倒逼醫改

大病保險是對城鄉居民因患大病發(fā)生的高額醫療費用給予報銷(xiāo)，目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題，使絕大部分人不會(huì )再因為疾病陷入經(jīng)濟困境。2012年8月，國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》，明確針對城鎮居民醫保、新農合參保(合)人大病負擔重的情況，引入市場(chǎng)機制，建立大病保險制度，減輕城鄉居民的大病負擔。由此，商業(yè)保險公司在政策鼓勵下，開(kāi)始涉足具有十足公益性的大病保險業(yè)務(wù)。

此次PICC對醫療智能審核服務(wù)在全國范圍內的招標，即是大病保險制度實(shí)施三年來(lái)，商業(yè)保險最大一次倒逼基本醫療保險改革。根本原因在于，由于基本醫療的三?；鹪谶\行過(guò)程中，“跑費”現象嚴重，多地醫?；鹈媾R賠穿的尷尬局面。在基本醫療保險無(wú)法實(shí)現籌資水平和支付制度改革突破的情況下，商業(yè)保險公司承辦的大病保險，成了救命稻草。越來(lái)越多的患者被醫?！皰仐墶?，而轉向大病保險，使得以PICC為首的商業(yè)保險公司承受了巨大的賠付壓力。

那么，不承接大病保險業(yè)務(wù)行不行？大病保險制度是國家為提高居民醫療保障水平，而在基本醫療保險制度之外，補充的保障性制度。對于像PICC這樣的大國企來(lái)說(shuō)，對政府說(shuō)不，是不可能的。明知大病保險業(yè)務(wù)會(huì )賠穿，還必須要接，大病倒逼醫保由此進(jìn)入了倒計時(shí)?！按蟛”ｋU由商業(yè)保險公司承辦，使得來(lái)自市場(chǎng)的力量，替代了政府的主導作用，大病控費其實(shí)就是對醫保進(jìn)行控費，這種倒逼的壓力，會(huì )使得醫保支付制度改革進(jìn)入快車(chē)道?！北本┤A數康數據科技有限公司首席信息官尉晨博士這樣說(shuō)。

華數康也是本次醫療智能審核服務(wù)的中標企業(yè)，這是一家專(zhuān)注于大健康產(chǎn)業(yè)，集醫保、商保、醫療、醫藥為一體的大數據整體解決方案提供商。對于醫改的“三醫聯(lián)動(dòng)”，尉晨博士也早有判斷，“醫改應該從醫保開(kāi)始，因為在”三醫“中，只有醫保是可以量化的。醫療機構提供的服務(wù)質(zhì)量是否在提高，很難讓患者一目了然；藥品供應除了談判和限價(jià)，也沒(méi)有更好的管控措施。但是醫保不同，醫?；鹗钦鎸?shí)可量化的錢(qián)，一旦虧空加劇，政府的危機感馬上增加，以此為動(dòng)力顯然最能夠推動(dòng)全盤(pán)改革?！?/p>

大數據首次試水“三保合一”

在“三保合一”的大趨勢下，各地政府絞盡腦汁提高統籌層次，然而效果甚微。那么大數據又可以做什么呢？在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，由華數康領(lǐng)銜的供應商，將為PICC在全國范圍內構建統一的醫療智能審核服務(wù)平臺，以大病保險為抓手，將基本醫療的三保數據納入其中，以交互式的數據分析，完成基本醫療和大病醫療一體控費，并首次在數據層面實(shí)現真正意義上的“三保合一”。

“大數據時(shí)代已經(jīng)到來(lái)，‘大數據’會(huì )給整個(gè)社會(huì )帶來(lái)從生活到思維上革命性的變化：企業(yè)和政府的管理人員在進(jìn)行決策的時(shí)候，會(huì )出現從‘經(jīng)驗即決策’到‘數據輔助決策’再到‘數據即決策’的變化?！比A數康首席財務(wù)官郭黎峰將大數據定義為“三保合一”的催化劑，“地方的三保并軌在全國一盤(pán)棋面前，都是小打小鬧，只有大數據可以在根本上指導醫保支付制度改革，進(jìn)而推動(dòng)藥品福利管理制度的完善和醫療服務(wù)質(zhì)量的改善，真正觸及醫改的核心問(wèn)題?！?/p>

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